心衰是2型糖尿病最主要的心血管并发症，糖尿病患者发生心衰的风险是普通人群的两倍。值得注意的是，无冠心病或心肌梗死病史的2型糖尿病患者多发生射血分数保留的心衰（HFpEF）。长期以来，普遍认为高血糖是糖尿病患者易患HFpEF的主要原因，但这一假设始终缺乏充分的临床证据支持。
近期，发表于JACC的一篇文章指出，2型糖尿病发生HFpEF，内脏脂肪过多是关键驱动因素而非高血糖。
文章通过分析大量实验与临床数据，系统对比高血糖、胰岛素抵抗和内脏脂肪在HFpEF发病中的作用后，指出高血糖的致病作用缺乏临床证据支持，而内脏脂肪是致病根源。
虽然实验中急性和慢性高血糖可导致心肌功能障碍，但相关模型是胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病。在2型糖尿病患者中，使用胰岛素、磺脲类等降糖药物虽能有效降低血糖，却未能降低HFpEF风险，针对高血糖下游通路的干预治疗也未取得临床获益。
2型糖尿病的核心特征是内脏脂肪介导的胰岛素抵抗，而非单纯高血糖，这与1型糖尿病的病理基础完全不同，也导致高血糖在两者中对心脏的影响路径存在本质差异。
超过80%的2型糖尿病患者存在超重或肥胖，90%以上伴有内脏脂肪过量蓄积。
展开剩余68%孟德尔随机化分析显示，内脏脂肪是2型糖尿病的首要根源，同时也是HFpEF的重要预测因素。80%~90%的HFpEF患者存在中心性肥胖（腰高比≥0.5）。
2型糖尿病患者心脏的主要代谢缺陷是脂质超负荷，而非葡萄糖摄取障碍或胰岛素抵抗。
内脏脂肪通过多重机制诱发HFpEF。内脏脂肪会导致脂肪因子分泌失衡，促炎因子增加而抗炎因子减少，进而引发心肌肥大、纤维化和心脏脂肪变性；同时，肥胖还会增强晚期糖基化终产物（AGEs）的心脏毒性，加剧心肌损伤。
糖尿病应被视为HFpEF的可改变风险因素，干预重点需从单纯降糖转向控制内脏脂肪。
临床数据显示，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）两类药物能有效降低HFpEF风险，其获益并非源于降糖作用，而是通过减少内脏脂肪、改善脂肪细胞生物学特性实现。
此外，减重手术可显著减轻内脏脂肪和2型糖尿病症状，内脏脂肪量减少更显著的患者，糖尿病缓解率更高，同时HFpEF风险大幅降低，进一步证实了肥胖干预的重要性。
相比之下，部分传统降糖药如噻唑烷二酮类，可能通过加重肥胖和心肌脂肪沉积，增加心衰风险。
HFpEF的本质是内脏脂肪介导的疾病，而非单纯的高血糖相关性疾病，这意味着临床医生在治疗2型糖尿病患者时，应更加重视体重和内脏脂肪的管理，而非仅关注血糖指标。
未来，针对内脏脂肪的干预措施，包括生活方式干预、减重药物和代谢手术等，有望成为预防和治疗2型糖尿病相关HFpEF的核心策略。
来源：Is Type 2 Diabetes a Modifiable Risk Factor for the Evolution and Progression of Heart Failure With a Preserved Ejection Fraction? J Am Coll Cardiol. 2025, 86(20):1917-1931.
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